Tularemie (epidemická lymfadenitida)

Tularemie (chumopodobnaya onemocnění, králičí horečka, malý mor, horečka střeček jelení, myš nemoc epidemie lymfadenitida) - akutní zooantrapanoznaya přírodní fokální bakteriální infekce s několika mechanismy přenosu, vyznačující se tím, horečnatou syndromem intoxikace, zánětlivé změny v atriu a regionální lymfadenitidu.

Poprvé se tato nemoc se sídlem v roce 1911 v Kalifornii, když McCoy a Chepii objevil chumopodobnoe nemoci u pozemních veverek, které lze identifikovat původce a nazval jej bakterie tularense (na místě nákazy v okrese Tulyare jezero). Později našel predispozici onemocnění u lidí, a to i po určité době dozvědět se o rozsahu výskytu: v celé oblasti severní a střední Ameriky, na euroasijského kontinentu. Obecně se předpokládá, že je onemocnění, kde se hlodavci aktivně množit.

Příčinný činitel tularemie

Francisella tularensis je gramnegativní bacilus (to znamená, že je růžově růžový) a tato barva naznačuje přítomnost kapsle, tudíž i fagocytární ochranu při uvolnění do makroorganismu. Sporu a nemá žádný flagella. Existují také další znaky struktury patogenu, které vytvářejí znaky příznaků:

• neurominidáza podporuje přilnavost k poškozujícím tkáním;
• endotoxin způsobuje febrilní intoxikační syndrom a alergenní vlastnosti buněčné stěny;
• schopnost množit se ve fagocytech a potlačovat jejich vražedný účinek;
• Přítomnost receptorů pro Fc-fragmenty imunoglobulinu G (IgG), tedy aktivitu komplementového systému a makrofágů.

Poslední dva faktory vedou k alergické změně imunitního systému.

Patrogen je relativně stabilní ve vnějším prostředí (a to i přes nepřítomnost sporulace), zvláště při nízkých teplotách a vysoké vlhkosti: přežívá v "-300 ° C", v ledu - až 10 měsíců, v zmrazeném masdě až 3 měsíce, ve vodě - více než měsíc (a při 10 ° C - 9 měsíců), při výtoku z nemocných hlodavců - více než 4 měsíce, v půdě - 2,5 měsíce, v mléce - 8 dní, při teplotě 20-30 ° C - až 3 týdny.

Patogen je citlivý na následující faktory:

• vysoká teplota - při 60 ° C zemře během 10 minut;
• přímé UVB - umírá za 30 minut;
• Ionizující záření a dezinfekční prostředky (3% Lysol, 50% alkohol, formalin, chloramin, bělící činidlo, chlorid rtuťnatý) jsou škodlivé - po 10 minutách dochází k inaktivaci patogenu.

Vnímavost lidí k tularemii je vysoká a dosahuje 100%, to znamená, že každý, kdo se stýká s patogenem, bude nemocný, bez omezení sexu a věku. K dispozici je léto-podzimní sezóna. Přirozené ohnisko - přirozené ohniská tularemie existují na všech kontinentech severní polokoule, v zemích západní a východní Evropy, v Asii a Severní Americe. Na území Ruské federace je nemoc zaznamenána všude, ale hlavně v severní, střední a západní sibiřské oblasti Ruska.

Příčiny infekce tularemie

Zdroj - asi 150 druhů obratlovců (105 savců, 25 druhů ptáků, z nichž některé vodní organismy), ale čestné místo obsazené hlodavců odstupem (vole, vodní krys, myši domácí, králíci), na zloděje místě - hospodářských zvířat (ovce, prasata a skot dobytek).

Transportéry - krev sající hmyz (klíšťata a gamasid klíšťata, komáři, ovády). převodové mechanismy: kontakt (při přímém kontaktu s infikovanými zvířaty nebo jejich biologického materiálu), kontaktní-spotřebitel (když infekce odpad kusů infikovaných zvířat domácích), onemocnění trávicího (při konzumaci kontaminovaných potravin), propustný (kousnutím infikované krev sající), aerogenic (na inhalace infikovaného prachu).

Patogen vstupuje do lidského těla prostřednictvím mikrotraumů pokožky, intaktních sliznic membrány mandlí / orofaryngu / GIT / respiračního traktu / očí a případně genitálních orgánů. Kromě toho je pro infekci zapotřebí pouze minimální infekční dávka a pro danou chorobu je tato dávka jedna mikrobiální buňka (v té době stejně jako u jiných infekčních onemocnění - 10'5 a více)!

Příznaky tularemie

Doba inkubace (doba od začátku zavádění patogenu k nástupu příznaků) je 2-8 dní, ale někdy to trvá až 3 týdny. Během tohoto období je patogen fixován a násoben na vstupní bráně a jakmile počet patogenu dosáhne určité koncentrace, dojde k období klinických projevů.

Period klinické projevy charakterizována místním i celkových příznaků. Místní změny - zánětlivá odpověď nekrotizující v místě patogenu vniknutí, za vzniku primární vliv (kožní vřed procházející krok papuly, vezikuly a puchýřky, došlo-li k počáteční kontakt na mandlích - nekrotického angíny, v plicích - fokální nekrotizující pneumonie, spojivky - zánět oční spojivky).

Ale místní reakce se vyskytují a vyvíjet souběžně s obecně, a to bez ohledu na formu onemocnění (anginózní, břicha nebo plic), uvést akutní nástup onemocnění (jako je prodromální období, trvající po dobu 2-3 dnů), - s horečku intoxikace syndrom (teplota se zvýší na 38 až 40 ° C a výše, bolest hlavy, závratě, slabost, pocení, ztráta chuti k jídlu, bradykardie, hypotenze).

Obscheintoksikatsionnye příznaky v důsledku skutečnosti, že část patogenů zůstávají v bráně infekce a tvoří primární zaměření, a část - šíření lymphogenous a hematogenní tras. Po fixaci se činidlo proniká do lymfatických cév a dosahuje regionálních lymfatických uzlin, kde se volně šíří, a tak v lymfoidní tkáni vytvoří edému a vytvořené „dýměje“ (jako v mor), pak se patogen vstupuje do krevního oběhu a způsobuje bakteriémie, průtok krve se provádí v orgány a tkáně, což způsobuje, že tvoří granulomy a nekrotické vředy, tvořil řadu symptomů.

Ale variabilita klinických forem závisí hlavně na postižených orgánech, ale na místě vstupní brány, podle které jsou rozlišovány následující klinické formy tularemie:

• ulcerózní-žlaznatá (bubonická),
• oční žlázy (konjunktivitida);
• angina-žlaznatá;
• břišní;
• plicní.

Po nástupu bakterémie a infekce orgánů nastává období tepla, které se vyznačuje nejen syndromem febrilní intoxikace (doba trvání vysoké teploty dosahuje měsíce!), Ale také různými dalšími příznaky se stejnou četností výskytu:

- vzhled pacientů je velmi charakteristické: nafouklé a přetížené obličej, případně s nádechem do modra kolem očí / rty / ušní boltce, kolem brady - světle injekce trojúhelník cévní skléry, petechiální krvácení ve sliznici orofaryngu, erytematózní / nebo papulární / nebo petechiální krvácení zanechat peeling a pigmentaci

- lymfadenitida různých lokalizací. V případě dýměje (lymfatické uzliny, je velmi vysoké - od ořechu až 10 cm v průměru), - hovoří o dýmějový formě, ke které dochází, když transmesivnyh mechanismy infekce, lokalizace často - stehno, třísla, loket, v podpaží a kolem lymfatických uzlin je vytvořen konglamerat se známkami periadenitida. Bubo dochází 2-3 dny po nástupu klinických projevů a dosáhne svítání na 5-7 den, s postupným nárůstem místními změnami: za prvé, kůže nad lymfatických uzlin se nemění, ale v průběhu času je zarudnutí + zvyšuje soudržnost lymfatických uzlin s kůží a okolními tkáněmi + zvyšuje bolest. Výsledek tohoto dýměje mohou být různé - od traceless resorpce do hnisání s kolísáním a následné zjizvení (v tomto případě povidlo švestkovou hnisu, který řeší několik měsíců a hojí, takže jizvy).

Bubo pro tularemii

- na ulceroglandular formě, - to lymfadenitida také pozorován, ale změny v kožní infekce brány, která přicházejí do popředí - je vytvořena primární vliv, který rozšiřuje krok od bodu k bodu úvod - papuly - pustuly - bezbolestný vřed malé (5-7mm) s podrytymi hrany a vzácný výboj serózní, hnisavý a léčit mor během 2-3 týdnů, takže jizvu. Tato forma se zdá, jako by přenosnosti, a v převodových mechanismů kontakt / kontakt domácnost. Obvyklá lokalizace - otevřené části těla (krk, horní část paže, stehna).

- Při anginózní-dýmějový FORM lymfadenitis Na druhém místě, a vystupuje do popředí bolest v krku s některými rysy: zarudnutí mandlí s modravým nádechem a otok, šedobílého ostrovchaty nebo plonchaty Vklady - obtížné odstranit, a proto může být zaměňována s záškrtu filmy, ale na rozdíl od minulosti, kdy se film tularemie nepřekračují rámec mandlí. O několik dní později, za tyto nájezdy vytvořenými pomalu hojení vředů (ve vzácných případech může dojít před filmem). Tato forma se vyskytuje, když alimentární infekce, tato forma se může následně spojit a břišní tvar.

- ABDOMINÁLNÍ FORMULÁŘ (gastrointestinální) - nejvzácnější, ale nejtěžší forma. Klinika je velmi variabilní: bolesti v křečích nebo bolesti, difúzní nebo lokalizované, jazyk je pokrytý šedo-bílým květem a suchými, dyspeptickými příznaky (možnými a zácpou a zkapalněním křesla)

- GLAZOBUBONNAYA forma se vyskytuje požitím patogenu přes spojivku prostřednictvím kontaminovaných rukou, při vysoké vzduchu obsemenonnosti - te cestu vzduchu prachu. Při této formě konjunktivitidy dochází (obvykle jednostranná), se silnou slzení a otok víček, závažné otoky přechodu záhyby, muko-hnisavý výtok, přítomnost žlutavě bílé uzlíků na sliznici dolního víčka. Tím se zvyšuje regionální lymfatické uzliny - BTE, podčelistní, perednesheynye.

- PULMONÁRNÍ FORMULÁŘ (TORACAL) se vyskytuje, když je infikována vzdušnými kapkami a může se vyskytnout buď v bronchitidě nebo v pneumonické formě. Ve formě bronchitidy - suchý kašel, bolest za hrudní kostí, tvrdé dýchání a suché skvrny. Tato forma je jednodušší než pneumonické a klinické zotavení v průměru za 2 týdny.

Diagnostika tularemie

Diagnostika je založena na epidemiích, klinických a laboratorních datech. Při provádění vyšetřování se vytvoří spojení mezi kliniky a nedávnými odchody. Vzhledem k rozsáhlosti a opotřebení příznaků jsou klinické údaje neinformující.

Laboratorní údaje představovaly široký rozsah:

- DAK: normocyty nebo leukocytóza (↑ Lz), neurocytóza (↑ Nf), ↑ ESR. Během období výskytu - ↓ Lz, ↑ Lf a M. Když je buboes suppuration - neutrofilní leukocytóza.

- Sérologické metody: RA (aglutinační reakce) a RPHA (hemaglutinační reakce) - stanovení titrů a antigenů protilátek 1: 100 a nejdříve - RPGA a RA umožňuje detekci zvýšení titru protilátek po 10-15 dnech, opakované vyšetření se provádí po týdnu, pokud se titr nezměnil nebo nebyl vůbec zjištěn, znovu proveďte studii po dalším týdnu a zvýšení titru protilátek 2-4krát činí diagnózu tularemie platnou. ELISA (enzymatický imunosorbentní test) je 20krát citlivější než všechny ostatní sérologické metody, doporučuje se však použít ji od 6 dnů a indikuje tuto metodu k detekci specifických protilátek - IgG a M, které určují stupeň onemocnění: to je případ IgM kvůli akutnímu procesu nebo o stupni výskytu a přítomnosti IgG - označuje pozdější období od okamžiku infekce a naznačuje dobrou imunitní odpověď.

- Alergickou metodou je použití alergického kožního testu, který se vyznačuje jeho přísnou specifičností a je prováděn od 3. dne nemoci, a proto se označuje jako včasná diagnostická metoda. Provede se jako test Mantoux, ale namísto tuberkulinu se do střední části předloktí vstříkne tularin a výsledek se vyhodnotí na konci prvního dne, druhého a třetího, měřením průměru infiltrátu: jestliže průměr infiltrátu je větší než 0,5 cm - je záporná. Pokud existují kontraindikace k provedení kožního testu, provádí se i alergická metoda, ale in vitro (tj. Ve zkumavce a podívejte se na reakci leukocytolýzy).

- Bakteriologická metoda je zaměřena na detekci patogenu v biologických substrátech, ale může se provádět pouze ve speciálně vybavených laboratořích, protože patogen je vysoce nákazlivý (infekční), takže taková analýza je pacientům jen zřídka předepsána.

- PCR (polymerázová řetězová reakce) - genetická metoda zaměřená na detekci DNA patogenu, je již informativní již ve febrilním období, takže se také označuje jako včasná diagnostická metoda, stejně jako alergologická metoda.

Léčba tularemie

Ošetření začíná dodržováním režimu ochrany, ve kterém jsou okna pokryta síťkou, aby se zabránilo přenosovému mechanismu přenosu + přísné dodržování hygienických a hygienických pravidel (současná dezinfekce pomocí 5% fenolového roztoku, roztoku chloridu rtuťnatého a dalších dezinfekčních prostředků).

• Etiotropní léčba je zaměřena na zničení patogenu pomocí aminoglykosidových a tetracyklinových antibiotik. Pokud dojde k alergii na aminoglykosidy, pak se jako alternativa použijí cefalosporiny třetí generace, rifampicin, chloramfenikol, fluorochinolony používané ve věkových dávkách. Streptomycin - v národní příručce infekčních onemocnění píšu o použitelnosti tularemie, ale jen zřídka se pokoušejí uchýlit se k ní a pouze v nemocnici, protože blokuje neuromuskulární vodivost s následným zastavením dýchání. Gentamicin - 3-5 mg / kg / den pro 1-2 dávky, Amikacin - 10-15 mg / kg / den ve 2-3 dávkách. Tetracyklíny jsou předepsány pro bubonovou a vředově bubonovou formu; Nepředepisujte je dětem mladším 8 let, těhotným ženám, pacientům s dekompenzací ledvin a jater. Průběh antibiotik 10-14 dnů.

• Místní terapie - pro kožní vředy a buboes, spočívá v použití antiseptických obvazů, křemene, modrého světla a ozáření laserem. V případě bubo suppuration - operační zákrok, který spočívá v otevření bubo s širokým řezem pro jeho vyprázdnění z hnisu.

• Patonenetická léčba spočívá v předepisování detoxikačních, antihistaminických, protizánětlivých léků, vitaminových komplexů a srdečních glykosidů - podle indikace. Měli byste také pamatovat na prevenci dysbakteriózy při použití antibiotik - přípravky pre / probiotika jsou předepsány a to nejen ústně, ale také rektálně, protože při průchodu gastrointestinálním traktem zemřou bifidum a laktobacily v kyselém prostředí žaludku.

Komplikace tularemie

• ze strany imunitního systému - alergické reakce, IDS (stavy imunodeficience); Vzhledem k tomu, že neexistují žádné specifické cílové orgány, neexistuje žádná specifická klinika, proto neexistují žádné specifické komplikace, ale nejčastější (pravděpodobně kvůli infekcím bránícím): ITS (infekční toxický šok), meningitida, perikarditida, myokardiální dystrofie, polyartritidy, peritonitidy, perforace rohovky, bronchiektázy, abscesů a pankreatu.

Prevence tularemie

Prevence je rozdělena na specifické a nespecifické. Specifické - použití vakcíny živé suchej tularemie pro děti starší 7 let, které se nacházejí v oblastech endemických pro tularemii, posuzuje stav imunity serologickými testy po dobu 5 (7) a 12 (15) dní, po dobu 5 let a jednou za 2 roky negativní ukazatele provádějí revakcinace.

Nešpecifická profylaxe spočívá v kontrole přírodních ložisek, včasné detekci výskytu onemocnění u volně žijících zvířat a dezinfekci a dezinfekci.

Při zapálení vody je zakázáno plavat v této vodě a vypít vařenou vodu. Používejte specializované oblečení v kontaktu s nemocnými zvířaty nebo pokud jsou ve svých stanovištích.

Lékařská konzultace:

Otázka: Musím otevřít vezikul v místě kousnutí?
Odpověď je ne.

Otázka: Je imunita zachována po onemocnění?
Ano, je odolný, trvanlivý, celoživotní; Má buněčnou povahu (v důsledku T-lymfocytů, makrofágů a protilátek), fagocytóza v imunizovaném stavu má úplný charakter, na rozdíl od infikovaných.

Tularemie

Tularemie je přirozená fokální akutní infekce, která postihuje lymfatické uzliny, kůži a někdy sliznice očí, hrdla a plíce. Tularemie se vyskytuje se závažnými příznaky obecné intoxikace, prodloužené horečky, generalizované lymfadenitidy, hepatosplenomegalie, polymorfní vyrážky a dalších příznaků. Specifická diagnóza tularemie se provádí pomocí sérologických reakcí (ELISA, RA, RNGA), PCR, kožních alergií. Při léčbě tularemie se používá antibakteriální, detoxikační terapie, chirurgická disekce a drenáž purulentních bubo.

Tularemie

Tularemie je akutní bakteriální infekce, ke které dochází s febrilním syndromem, specifickou lymfadenitidou a polymorfními projevy způsobenými vstupními branami. V závislosti na způsobu infekce jsou izolovány bubonické, ulcerózní-bubonové, oční, angina-bubonové, plicní, břišní a generalizované formy tularemie. Tularemia foci se nacházejí v mnoha zemích na severní polokouli; v Rusku se nacházejí převážně v evropské části a na západní Sibiři. Spolu s morem, cholerou, antraxem a jinými infekcemi je tularemie klasifikována jako obzvláště nebezpečná infekce.

Klinická klasifikace tularemie se provádí v závislosti na lokalizaci infekce (bubonová, ulcerózně-bubonová, glabická, angióza-bubonová, abdominální a generalizovaná tularemie), trvání (akutní, prodloužené a opakované) a závažnosti (mírné, středně závažné a závažné).

Charakteristika patogenu

Příčinným faktorem tularemie je aerobní gram-negativní bacily Francisella tularensis. Tularemia bacillus je spíše houževnatý mikroorganismus. Zachovává životaschopnost ve vodě při teplotě 4 ° C po dobu až měsíce, na slámě nebo v zrnu při nulové teplotě po dobu až šesti měsíců, při teplotě 20-30 ° C umožňuje bakteriím přežít po dobu 20 dnů av kůži zvířat, které zemřely na tularemii, mikroorganismus přetrvává asi měsíc při 8- 12 stupňů. Bakterie zemřou při vystavení vysokým teplotám a dezinfekčním činidlům.

Jako zdroj nákazy a její zdroj jsou divoké hlodavce, ptáci, někteří savci (zajíci, psi, ovce apod.) Největší příčinou šíření infekce jsou hlodavci (volejn, muskrat atd.). Nemocná osoba není nakažlivá. Nejběžnější přenosový mechanismus. Mikrobi vstoupí do těla zvířat, když ho kousají klíštětem nebo hmyzem sání krve. Tularemie se vyznačuje infekcí zvířat klíšťaty s Ixodes tick. Osoba se nakazí kontaktem s nemocnými zvířaty (kůže, sbírání hlodavců) nebo jíst potraviny a vodu nakaženou zvířaty.

Dýchací dráha přenosu infekce se provádí vdechováním prachu z bakterií infikovaných zrn nebo slámy, v zemědělské produkci (zpracování rostlinných surovin, zařízení na zpracování masa, porážka skotu apod.). Navzdory nízké pravděpodobnosti infekce tularemie mimo přírodní zdroj šíření patogenu je možné při kontaktu s potravinami a surovinami přivezenými z epidemiologicky nepříznivých oblastí dostat se špatně. Lidská náchylnost k tularemii je extrémně vysoká, onemocnění se vyvíjí u téměř 100% těch, kteří infikovali.

Příznaky tularemie

Inkubační doba tularemie se může pohybovat od jednoho dne do měsíce, ale nejčastěji je to 3-7 dní. Tularemie jakékoli lokalizace obvykle začíná zvýšením tělesné teploty na 38-40 stupňů, rozvoj intoxikace, projevující se slabostí, bolesti svalů, bolesti hlavy. Horečka je často vysílající, ale může být trvalá, přerušovaná nebo zvlněná (dvě až tři vlny). Doba trvání horečky se může lišit od týdne na dva až tři měsíce, obvykle trvá 2-3 týdny.

Při vyšetření došlo k výrazné hyperemii obličeje, spojivky a sliznic ústní dutiny, nazofaryngu, pastoznosti, injekce sklery. V některých případech se vyskytuje exantém (vyrážka na kůži) různých typů. Bradykardie, nízký krevní tlak. Několik dní po vzniku horečky se objeví hepatosplenomegalie.

Různé klinické formy tularemie spojené s metodou infekce. V případě, že integráty slouží jako vstupní brány infekce, rozvíjí se bubonová forma, která je regionální lymfadenitidou. Mohou to být ovlivněny axilární, inguinální, femorální lymfatické uzliny, s dalšími distribučními sekundárními buboidy.

Dotčené lymfatické uzliny jsou zvětšeny (někdy dosahují velikosti kuřecího vajíčka), s výraznými obrysy, zpočátku bolestivé, pak se bolest snižuje a ustupuje. Postupně se buvola rozpouští (často během několika měsíců), skleroticky nebo suppuruje, vytváří abscesy, které se pak otevřou na kůži s vytvořením píštěle.

Ulcerózně-bubonová forma se obvykle rozvíjí prostřednictvím přenosné infekce. V místě implantace mikroorganismů se vytváří vřed (se postupně obchází fáze skvrn, papule, váčky a pustuly) se zvednutými okraji a tmavým krustou pokrytým dnem, malou hloubkou podobnou kokádě. Vřed se uzdravuje extrémně pomalu. Současně se rozvíjí regionální lymfadenitida.

Když patogen pronikne spojivek, tularemie se projevuje ve formě očních dutin: kombinace ulcerózně purulentní konjunktivitidy s regionální lymfadenitidou. Konjunktivitida se projevuje formou zánětu (zarudnutí, otok, cit, pocit písku v očích), pak se objeví papulární léze, postupuje se v erozi a vředy s purulentním výbojem. Rohovka obvykle není ovlivněna. Tato forma tularemie často probíhá velmi tvrdě a dlouho.

Angino-bubonová forma nastává, když sliznice hltanu slouží jako brána infekce, infekce se vyskytuje prostřednictvím konzumace kontaminovaných potravin a vody. Klinicky se projevuje bolestmi v krku, dysfágií (potíže při polykání), během vyšetření, jsou zaznamenány hyperemie a otok mandlí. Na povrchu rozšířené, svařené k okolní tkáni, mandle jsou často viditelné šedivé, stěží odstraněné nekrotické plakety. S progresí onemocnění se mandle stávají nekrotickými, tvoří obtížné uzdravující vředy a později jizvy. Lymfadenitida v této formě tularemie se vyskytuje v parotidních, cervikálních a submandibulárních uzlech postižených mandlí.

Při infekci lymfatických cév střevní mezenterii se tularemie projevuje ve formě břišní klinické formy, těžké bolesti břicha, nevolnosti (někdy zvracení), anorexie. Může být průjmy. Bolest palpace je lokalizována v pupku, je zaznamenána hepatosplenomegalie.

Pulmonární forma tularemie (vyvíjející se vdechováním prachu obsahujících bakterií) se vyskytuje ve dvou klinických variantách: bronchitida a pneumonie. Varianta bronchitidy (s poruchou bronchiálních, paratracheálních mediastinálních lymfatických uzlin) je charakterizována suchým kašlem, mírně silnou bolestí za hrudní kostí a celkovou intoxikací, probíhá poměrně snadno, zotavení se obvykle objevuje po 10-12 dnech. Pneumonická forma trvá dlouhou dobu, začátek je postupný, kurz je vyčerpávající se známkami ohniskové pneumonie. Pneumonická tularemie je často komplikována bronchiektázou, pleurisy, tvorbou abscesů, dutin, až po plicní gangrénu.

Generalizovaná forma probíhá jako tyfus a paratyfidové infekce nebo sepse. Špatně se vyskytující horečka, dlouhodobá intoxikace, intenzivní svalová bolest, progresivní slabost, bolest hlavy, závratě, bludy, halucinace, zmatenost.

Komplikace tularemie

Komplikace tularemie charakterizující jeho zobecněnou formu, jednou z nejčastějších komplikací je sekundární pneumonie. Se zobecněním infekce se může vyvinout infekčně toxický šok. Někdy může být tularemie komplikována meningitidou a meningoencefalitidou, zánětem srdečního sáčku, artritidou.

Diagnostika tularemie

Nespecifické laboratorní techniky (kompletní krevní obraz, test moči) vykazují známky zánětu a intoxikace. V prvních dnech onemocnění v krevní neutrofilní leukocytóze se v budoucnu sníží celkový počet leukocytů, zvyšuje se koncentrace lymfocytů a monocytových frakcí.

Specifická sérologická diagnostika se provádí za použití RA a rnga (přímá aglutinační reakce a nepřímá hemaglutinace). S progresí onemocnění dochází ke zvýšení titru specifických protilátek. Po 6-10 dnech po nástupu onemocnění je možné stanovit tularemii použitím imunofluorescenčního testu (ELISA) - nejcitlivějšího sérologického testu na tularemii. Pro včasnou diagnózu (v počátečních dnech horečky) lze použít PCR. Rychlá a dostatečně specifická diagnóza může být provedena pomocí testu alergie na kůži s tularemickým toxinem (výsledek je výsledkem již 3-5 dní onemocnění).

Vzhledem k tomu, že izolace bakterií z krve a jiných biologických materiálů představuje určitou obtížnost, bakteriologické očkování se provádí zřídka. Po 7-10 dnech onemocnění je možné izolovat vyvolávající příčinu bakteriálním výtokem vředů, bodkovanými buboidy, ale laboratorní nástroje potřebné pro výsadbu této kultury jsou málo. V plicní formě tularemie se provádí rentgenografie nebo CT plic.

Léčba tularemie

Tularemie je léčena v nemocnici s profilem infekčních onemocnění, výtok se provádí po úplném zotavení. Zvláštní terapií tularemie je určení průběhu antibiotik: streptomycin s gentomycinem intramuskulárně. Kromě toho můžete použít jiné široké spektrum antibiotik (doxycyklin, kanamycin). S neúčinností vybraných léků předepište antibiotika druhé řady (cefalosporiny třetí generace, chloramfenikol, rifampicin).

Pro zmírnění příznaků intoxikace produkují detoxifikační terapii (s těžkou intoxikací intravenózní infuzí roztoky pro detoxikaci), protizánětlivé a antipyretické léky (salicyláty) a antihistaminika, vitamíny. V případě potřeby jsou kardiovaskulární léky. Kožní vředy jsou pokryty sterilními dresingy, otevřené a vyčerpané bublinky.

Prevence tularemie

Prevence tularemie zahrnuje opatření k dekontaminaci zdrojů šíření, potlačení přenosových cest. Zvláštní význam v preventivních opatřeních má hygienický a hygienický stav podnikání v oblasti výživy a zemědělství v oblastech endemických pro patogen, hlodavce a dezinsekce.

Individuální ochranná opatření proti infekci jsou nezbytná při lovu volně žijících zvířat (kůže, maso), deratizace (při sběru poraněných hlodavců). Doporučuje se chránit ruce rukavicemi nebo je důkladně dezinfikovat po kontaktu se zvířaty. Jako potlačení stravovací cesty přenosu je žádoucí vyhnout se pitné vodě z nespolehlivého zdroje bez zvláštní léčby.

Specifickou prevencí tularemie je očkování populace v endemických oblastech živou tularemickou vakcínou. Imunita se vytváří po dobu 5 a více (až sedm) let. Revakcinace po 5 letech. Nouzová profylaxe (s vysokou pravděpodobností infekce) se provádí pomocí intravenózních antibiotik. Při identifikaci pacienta s tularemií jsou dezinfekce podrobeny pouze ty věci, které byly použity v kontaktu se zvířetem nebo infikovanou surovinou.

Tularemie

Tularemie (latinská tularemie, choroba podobná morům, králičí horečka, malá nákaza, onemocnění myší, horečka sobů, epidemická lymfadenitida) - akutní zoonotické bakteriální přírodní fokální infekční onemocnění s různými mechanismy přenosu patogenu. Je charakterizován horečkou, intoxikací, zánětlivými změnami v oblasti vstupní brány infekce, regionální lymfadenitidou.

Kódy ICD-10

A21.0. Ulceroglandulární tularemie.
A21.1. Okuloglandulární tularemie.
A21.2. Pulmonární tularemie.
A21.3. Gastrointestinální tularemie.
A21.8. Jiné formy tularemie.
A21.9. Tularemie, nespecifikovaná.

Etiologie (příčiny) tularemie

Příčinným činitelem je Francisella tularensis, rod Francisella, rod Brucellaceae. Gram-negativní polymorfní (převážně kokosová) pevná tyčinka, která nevytváří spory a kapsle. Volitelně anaerobní. Patogen je náročný na kultivační podmínky, roste na živných médiích přidáním cysteinu nebo vaječného žloutku, králičí defibrinované krve, extrakty z tkáně (játra, slezina, mozek) a další růstové stimulátory. Z laboratorních zvířat jsou bílé myši a morčata náchylnější k tularemii.

Mikroorganismus obsahuje somatické (O) a shellové (Vi) antigeny, které jsou spojeny s virulencí a imunogenními vlastnostmi patogenu. Hlavním patogenním faktorem je endotoxin.

F. tularensis je stabilní v prostředí, zejména při nízkých teplotách a vysoké vlhkosti (přežívá při -300 ° C, trvá až 10 měsíců v ledu a až 3 měsíce v zmrazeném masu). Příčina je méně odolná vůči vysušení (v kůži hlodavců spadlých z tularemie, trvá až 1,5 měsíce, při teplotě 30 ° C - až 1 týden); udržuje životaschopnost v říční vodě při teplotě 10 ° C po dobu až 9 měsíců, v půdě - do 2,5 měsíců, v mléce - až 8 dní, na zrně a slámě při -5 ° C - až na 192 dní při teplotě 20-30 ° C - až 3 týdny. Současně je F. tularensis velmi citlivá na sluneční záření, ultrafialové záření, ionizující záření, vysoké teploty a dezinfekční prostředky (při působení roztoků lysolu, chloraminu, bělícího činidla, sublimátů zahynou 3 až 5 minut).

Pro úplnou dezinfekci jsou mrtvoly nakažených zvířat uchovávány v dezinfekčním roztoku po dobu nejméně 24 hodin, po které jsou spáleny.

Patogen je citlivý na chloramfenikol, rifampicin, streptomycin a další aminoglykosidy, antibiotika tetracyklinové skupiny.

Epidemiologie tularemie

Tularemie je klasická přirozená fokální choroba, je povinná zoonóza. Zdrojem patogenu je asi 150 druhů zvířat, včetně 105 druhů savců, 25 druhů ptáků, několik druhů ryb, žab a dalších vodních organismů. V Rusku jsou hlavním zdrojem a zdrojem infekce hlodavci (myší, králíci, zajíci, vodní krysy, pižmové, křečci atd.). Exkrementy a mrtvoly mrtvých zvířat obsahují velké množství patogenů, které znečišťují předměty životního prostředí, včetně vodních organismů, a přetrvávají po dlouhou dobu. Mezi hlodavci se přenos infekce provádí alimentární cestou. U domácích zvířat může být zásobníkem infekce ovce, prasata, dobytek, koně, ale nejčastěji dochází k lidské infekci v přírodních ložiscích přímým a nepřímým kontaktem s hlodavci. Nemocná osoba nemůže být zdrojem infekce pro druhé.

Nosiče infekce, které podporují existenci patogenu v přírodních ložiscích, jsou hmyz sání krve (roztoče ixodidové a gamasidové, komáři, gadliny).

Patogen může proniknout do lidského těla prostřednictvím mikrotrauma pokožky a intaktní sliznice mandlí, orofaryngu, gastrointestinálního traktu, respiračního traktu, očí.

Existují čtyři mechanismy přenosu patogenu:

  • kontakt - v kontaktu s infikovanými hlodavci (řezání kadáverů, odstraňování kůže) a vody (koupání, mytí, oplachování);
  • alimentární - pomocí infikovaných, tepelně nezpracovaných potravin a vody;
  • aerosol - když je infikovaný prach inhalován ústy a nosem při navíjení a mlácení zrna, sena a slámy;
  • transmissive (hlavní) - když kousnutí infikovaného hmyzu sání krve nebo rozdrtit je.

Plicní forma tularemie dochází při aerosol infekce, dýmějový-anginózní a břicha - v zažívacím, ulcerativní dýmějový a glazobubonnaya - přenosnost v kontaktu a infekce.

Vnímavost lidí k tularemii je vysoká (až 100%). Poznamenat léto-podzimní sezónu. Lidská infekce se vyskytuje převážně ve venkovských oblastech, avšak v posledních letech převažují obyvatelé měst (do 2/3) mezi nemocnými, což je spojeno s touhou občanů uvolnit se v přírodě, stejně jako s využitím tepelně nezpracovaných zemědělských produktů.

Osoby trpící onemocněním získávají stabilní, dlouhodobou, ale ne absolutní imunitu.

Přírodní ohniská tularemie existují na všech kontinentech severní polokoule, v zemích západní a východní Evropy, v Asii a Severní Americe. Na území Ruské federace je onemocnění registrováno téměř na všech územích, regionech a autonomních republikách se 75% případů v severní, střední a západní sibiřské oblasti Ruska. V poslední době se výskyt tularemie pohybuje od padesáti až několika stovkám lidí ročně. Zvýšení počtu případů zaznamenaných v letech zvýšeného počtu hlodavců.

Patogeneze tularemie

F. tularensis vstupuje do lidského těla skrze kůži (dokonce ani zjevně nepoškozenou) a sliznicí očí, dýchacích cest, mandlí a gastrointestinálního traktu. Při infekci kůží nebo aerogenními prostředky stačí k rozvoji onemocnění padesát životaschopných mikroorganismů a při potížích s jídlem více než 108 mikrobiálních buněk.

V místě vstupní brány infekce dochází k rozmnožování patogen s vývojem nekrotické-zánětlivé odpovědi a primární vliv (kožní vřed procházející krok papuly, vezikuly a puchýřky; mandlí - nekrotická angíny, v plicích - ohniskovou nekrotizující pneumonie, spojivky - zánět oční spojivky). Pak patogen vstupuje do regionálních lymfatických uzlin, což způsobuje vývoj specifické lymfadenitidy - primární bubo. Zde dochází k částečné smrti bakterií spolu s uvolňováním endotoxinu (komplexu LPS), který zesiluje lokální zánětlivý proces a způsobuje vznik intoxikace při vniknutí do krve.

V některých případech, patogen překonává bariéry lymfatický a hematogenní šíření (zobecnění proces), což způsobuje poškození jiným skupinám, lymfatických uzlin není spojené s místem zavedení mikroorganismu (sekundární buboes) a vnitřních orgánů (játra, slezina, plíce). Smrt patogenu, který cirkuluje v krvi, a uvolňování endotoxinu zhoršují intoxikaci. Významnou roli v patogenezi onemocnění hraje specifická senzibilizace a alergizace těla.

Recidivy spojené s dlouhodobým přetrvávání intracelulárních patogenů spící ve specifickém foci a makrofágy, fagocytózy s nedokončený, tvoří F. tularensis protein přispívá potlačení TNF-a a IL-1 a dlouhodobé uchovávání mikroorganismu.

U tularemie je granulomatózní typ zánětu charakteristický v důsledku neúplné fagocytózy. Granulomy se tvoří v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech (obvykle v játrech a slezině) z epiteliálních buněk, polymorfonukleárních leukocytů a lymfocytů. Ve vzhledu a buněčné kompozici se tularemia granulomas podobají tuberkulóze. Jsou náchylné k nekróze a vyčerpání, následované nahrazením pojivovou tkání. V oblastech akumulace granulomů mohou vznikat abscesy. V akutních formách tularemie převažují nekrotické změny v subakutních příznacích reaktivního zánětu.

Nejvýraznější granulomatózní proces se projevuje v regionálních lymfatických uzlinách, kde se vyvíjí primární lymfadenitida (bubo). S jeho nadšením a otevíráním se na kůži vytvoří nehojící vřed. V sekundárních buboch se obvykle nevyskytují supurie.

Během infekce aerosolem se v tracheobronchiálních lymfatických uzlinách a plicním parenchymu pozorují nejvýraznější změny ve formě ložisek alveolární nekrózy, infiltrace a tvorby granulomů. Srdce a ledviny oslavit degenerativní změny ve střevě - porážku náplastí Peyerových a mezenterických lymfatických uzlin.

Klinický obraz (příznaky) tularemie

Doba inkubace se pohybuje v rozmezí od několika hodin do tří týdnů (průměrně 3-7 dní).

V souladu s klasifikací G.P. Rudneva (1960) existuje několik forem onemocnění (tabulka 17-27).

Tab. 17-27. Formy tularemie a mechanismus infekce

* V závorce jsou názvy odpovídající Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí (desátá revize) WHO (1995).

Podle závažnosti infekčního procesu se rozlišují mírné, středně těžké a těžké formy tularemie.

Jako proud vyzařují akutní dobu (až 3 měsíce), prodloužené (až 6 měsíců), recidivující formy tularemie a dále nevidetelné (asymptomatické, latentní), tularemie, které s výhodou vykazují během vzplanutí v laboratorní studii.

Tularemie probíhá cyklicky. Existují následující období onemocnění: inkubace, počáteční období, doba tepla a zotavení.

Symptomy počátečního období jsou stejné ve všech klinických formách. Typický akutní nástup: s zimnicí, horečkou a symptomy intoxikace. Teplota se během několika hodin zvýší na 38-40 ° C a vyšší. Současně dochází k bolesti hlavy, závratě, slabosti, slabosti, bolesti svalů (zejména v oblasti bederní a telecí), ztrátě chuti k jídlu, poruchám spánku a nadměrnému pocení. Bradykardie, hypotenze, hepatosplenomegalie jsou možné.

Doba trvání počátečního období je 2-3 dny. Později existují znaky charakteristické pro konkrétní klinickou formu, ale běžné příznaky pro všechny formy jsou horečka, charakteristický vzhled pacienta a intoxikace.

Doba trvání febrilní periody je 2-3 týdny (od 5-7 do 30 dnů), ale někdy s recidivujícím průběhem nebo přidáním komplikací se může prodloužit až na několik měsíců. Povaha teplotní křivky může být různá: remittentní (většinou), nesprávně přerušovaná, konstantní, zvlněná. Období zotavení může být doprovázeno dlouhým podfázovým stavem.

Vzhled pacientů je charakteristický: obličej je nafoukaný a hyperemický, v těžkých případech je to modrofialová barva (zejména kolem očí, rtů, ušních lalůček). Často se na bradě označí bledý trojúhelník, příznaky konjunktivitidy, vaskulární injekce sklery, bodové krvácení na ústní sliznici. Může se jednat o krvácení z nosu. Pacienti jsou euforicky.

Na pokožce od třetího dne onemocnění může dojít k vyrážce erytematózní, papulární nebo petechální povahy, což je povoleno lamelárním a / nebo šupinatým peelingem, pigmentací. U starších lidí je erythema nodosum.

Nejcharakterističtějšími znaky jsou lymfadenitida různých lokalizací, zaznamenaná u všech forem onemocnění.

Bubonická (žlázovitá) forma vzniká v důsledku kontaktu nebo přenosné infekce. Bubo je obvykle lokalizováno v oblasti inguinálních, femorálních, ulnarových a axilárních lymfatických uzlin. Lymfadenitida se vyskytuje 2-3 dny po nástupu onemocnění. Postupně se zvyšuje, lymfatické uzliny dosahují maximální velikosti do 5. až 8. dne onemocnění. Pokud je do procesu zapojena skupina regionálních mízních uzlin, může být vytvořen konglomerát se známkami periadenitidy. Velikost bubnů se může lišit od velikosti lískových oříšků až po 10 cm. Barva kůže nad bubo se nejprve nezmění; mobilita je omezená, bolest je mírná. Vývoj bubu je jiný. Nejčastěji dochází k úplné resorpci (od konce druhého týdne) nebo k vytvrzení. Méně často dochází k hnisavosti (od konce druhého - počátku třetího týdne) a spontánního otevírání bubu, po kterém následuje jizvení. Současně se kůže nad touto barvou zčervená, lymfatická uzlina se vstřebává kůží a stane se více bolestivá, dochází k kolísání. V budoucnu se vytvoří píštělka, přes kterou se uvolní hustý krémový hnis. V tomto případě se hojení nebo resorpce bubu vyskytují velmi pomalu, ve vlnách, často s jizvou a sklerosou lymfatické uzliny. V tomto ohledu s hnojením a přesným fluktuací se doporučuje otevřít uzel: urychlí hojení.

Existují primární (kvůli lymfogennímu šíření patogenu) a sekundární (s hematogenním šířením patogenu) buboes. Sekundární bubo nejsou spojeny s vstupní branou, jsou méně primární, neupravují a zcela se rozpouštějí.

Výsledek a doba trvání bubunové formy tularemie závisí na včasnosti specifické léčby. Bez úplné léčby může trvání onemocnění trvat 3 až 4 měsíce nebo déle.

Když se v místě zavádění patogenu vytvoří vlivem vředové bubonové (ulceroglandulární) formy tularemie, na rozdíl od bubonů. Obvykle se vyskytuje s přenosným, méně často s kontaktem s infekcí. Lokální proces prochází fázemi skvrn, papulí, váčků a pustul, které se otevírají a přeměňují se na bezbolestný malý (5-7 mm) vřed. Hrany jejích zvednutých, vyčerpávajících serózně purulentních, nepatrných. V 15% případů vřed zůstává bez povšimnutí. Obvyklá lokalizace primárního postižení je otevřené části těla (krk, předloktí, nohy).

Lokální kožní proces je doprovázen nárůstem, bolestivostí regionálních lymfatických uzlin a tvorbou bubu se všemi charakteristickými znaky. Lymfangitida pro vředovou a bubonovou formu tularemie není typická. Vřed se uzdravuje pod kůrou pomalu - po dobu 2-3 týdnů nebo déle. Po odmítnutí kůry zůstává depigmentované místo nebo lem.

Angulární-bubonová (anginal-žlaznatá) forma tularemie nastane, když je kontaminována potravinami nebo vodou, zejména když jíst nedostatečně tepelně ošetřené maso (obvykle zajíce). V tomto případě je primární postižení lokalizováno na mandlích (častěji - na jednom z nich) nebo na sliznici zadní stěny hltanu, patra. Zvláštní bolest v krku je charakterizována hyperemií s modravým nádechem a otokem amygdaly, šedavě bílým insulátem nebo pruhy. Útoky jsou potíže odstraněny a připomínají záškrtu, ale nepřesahují mandle. Pod povlakem za několik dní se objeví jeden nebo více pomalu hojivých, často jizvajících vředů. V některých případech je patologický proces na sliznici hltanu omezen na příznaky katarální anginy pectoris. Často se vyskytují petechie. Současně s vývojem bolesti v krku se pozoruje cervikální (obvykle submandibulární) lymfadenitida se všemi známkami tularemia bubo (velikosti od ořechů po kuřecí vejce). Někdy se tvorba bubu včas neshoduje s vývojem procesu na mandlích, lymfadenitida se vytváří později. Při masivní infekci je možná kombinace tularemie, zejména u lidí s nízkou kyselostí žaludeční šťávy. K onemocnění dochází s vysokou horečkou a intoxikací.

Trvání tularemické anginy je od 8 do 24 dnů. V závažných případech jsou specifické protilátky detekovány pozdě, což komplikuje diagnózu onemocnění.

Baktericidní (gastrointestinální) forma, stejně jako angina-bubon, se vyskytuje s nutriční infekcí. Jedná se o jednu z těch vzácných, ale velmi těžkých forem onemocnění. Je charakterizována vysokou teplotou a silnou intoxikací. Objevují se intenzivní bolesti nebo křeče, difúzní nebo lokalizované bolesti břicha, které často napodobují obraz akutního břicha. Jazyk je pokrytý šedo-bílým květem, poněkud suchý. Nevolnost, zvracení, nadýmání, zvětšení jater a sleziny jsou možné. Od samého začátku onemocnění se pozoruje retence stolice nebo kapalná stolice bez patologických nečistot.

Jsou popsány případy ulcerativní léze sliznice ileu a tenkého střeva, pylori v žaludku a dvanáctníku. Někdy je možné hmatat rozšířené a husté mezenterické lymfatické uzliny nebo jejich konglomeráty. Lymfadenitida může být doprovázena příznaky peritoneální dráždivosti a při nadýchání a otevírání lymfatických uzlin může vzniknout peritonitida, střevní krvácení.

Oční bubo (okloglandulární, oftalmická) forma tularemie se vyskytuje během infekce spojivek, když patogen vstoupí do očí kontaminovanými rukama, vzduchem přenášeným prachem, při mytí vodou z infikovaných zdrojů nebo při koupání. Oční forma tularemie je poměrně obtížná, ale relativně zřídka se vyskytuje (1-2% případů).

Charakterizováno vývojem akutní specifické, často jednostranné konjunktivitidy s těžkým otlakem a edémem očních víček, výrazným otokem přechodného záhybu spojivky, mukopurulovaným výbojem. Na sliznici spodního víčka poznámky žlutavě bílé uzlíky velikosti zrna proso, vředy. Vize netrpí. Tento proces je doprovázen nárůstem a mírnou bolestivostí parotidních, předních cervikálních a submandibulárních lymfatických uzlin. Délka onemocnění od 3 týdnů do 3 měsíců a déle. Snad vývoj takových komplikací, jako je dakryocystitida (zánět slzného sáčku), celulitida, keratitida, perforace rohovky.

Plicní (hrudní) forma s primárním zánětlivým procesem v plicích je zaznamenána u 11-30% případů tularemie. Infekce se vyskytuje vzduchem a prachem (vdechováním infikovaného prachu během zemědělské práce).

Existují dvě varianty plicní formy - bronchitida a pneumonie.

Varianta bronchitidy, v níž jsou postiženy lymfatické uzliny, probíhá poměrně snadno, s tělesnou teplotou v podkoží, suchým kašlem, bolestí na hrudi (s vývojem tracheitidy). Poslouchají tvrdé dýchání, rozptýlené suché rysy. Rentgenové vyšetření odhalilo zvýšení tracheobronchiálních lymfatických uzlin. Klinické zotavení se objevuje po 10-14 dnech.

Pneumonická varianta probíhá silněji a delší (až 2 měsíce nebo déle), s tendencí k opakování a abscesu. Byl zjištěn klinický obraz pneumonie (ohnisko, segment, lobární nebo diseminovaný), který nemá žádné patognomické znaky.

Fyzické údaje jsou vzácné (otupělost zvuku perkuse, smíšené suché a mokré rytmy) a dochází pozdě. Možné zapojení do patologického procesu pleury. Často najdeme hepato-a splenomegalie.

Rentgenový paprsek určuje zvýšení plicního vzorku (perivaskulární a peribronchiální infiltráty), zvýšení bazálních, paratracheálních a mediastinálních lymfatických uzlin, pleurální výpotek. Všechny tyto příznaky mohou být zjištěny nejdříve po 7. dni nemoci. V důsledku nekrotizace postižených oblastí plic se mohou vytvořit dutiny různých velikostí (tularemie kaverny).

Z primární plicní formy tularemie by měla být rozlišována sekundární forma, která se vyvíjí metastatickým způsobem a může se připojit k jakékoli formě onemocnění později.

Plicní forma tularemie s včasným a řádným ošetřením končí obnovením; úmrtnost nepřesahuje desetiny procent (v minulosti až 5%), ale je charakterizován dlouhým (až 2měsíčním) průběhem, vývojem abscesů, bronchiektázou.

Relapsy, stejně jako prodloužený průběh, se častěji objevují při pozdní nebo nedostatečné léčbě antibiotiky. Jejich vývoj je důsledkem dlouhé přetrvávání patogenu. Brzy (po 3-5 týdnech) a pozdní (po několika měsících a dokonce letech) se objevují relapsy. Bubonická tularemie se často objevuje: lymfadenitida, lokalizovaná v blízkosti nebo v blízkosti primární bubo, mírná intoxikace, slabost, pocení, poruchy spánku. Horní část chybí; někdy zaznamenaný subfebril. Velikost postižené lymfatické uzliny je obvykle menší než u primární nemoci; hnojení dochází mnohem méně často.

Komplikace jsou častěji pozorovány se zobecněnou formou tularemie. Možná, že vývoj ITSH, meningitida, meningoencefalitida, perikarditida, infarkt dystrofie, artritida, autonomní neuróza peritonitida (v důsledku neúmyslného otevření hnisání a mezenterických lymfatických uzlin v břišní formě), perforace rohovky, bronchiektázie, plicní absces a sněti (při plicní formě). Každá forma může být komplikována tularemickou pneumonií.

Diagnostika tularemie

Diagnóza tularemie je založena na klinických, epidemiologických a laboratorních údajích.

Při obecné analýze krve v počátečním období, normocytóze nebo malé leukocytóze je zjištěno zvýšení ESR. Doba výskytu onemocnění je charakterizována leukopenií s lymfocytární nebo monocytózou. Neutrofilní leukocytóza je zaznamenána pouze s bubo suppuration.

Pro specifickou diagnostiku tularemie se používají serologické a alergické testy, bakteriologické vyšetření a biologický vzorek. Hlavní sérologické metody jsou RA a PHA s diagnostickým titrem 1: 100 a vyšším (diagnostický standard). Diagnostická hodnota RPHA je vyšší, protože protilátky v titru 1: 100 jsou detekovány brzy, do konce prvního týdne (v RA - 10-15 dní). Pro diagnostiku akutních onemocnění a stanovení titrů po vakcinaci se studie provádí po dobu jednoho týdne. Pokud se během přezkoumání nezjistí protilátky nebo se nezmění jejich titr, vyšetří se pacientova krev třetí týden po druhém vyšetření (č. 125 Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 14. dubna 1999). Zvýšení titru protilátek o 2 až 4krát v RA a RPGA potvrzuje diagnózu tularemie. Nedostatek růstu naznačuje anamnestickou povahu reakce. Byly vyvinuty další sérologické metody pro diagnostiku tularemie: PHA, ELISA. ELISA na nosiči v pevné fázi je pozitivní od 6 do 10 dnů onemocnění (diagnostický titr 1: 400); je 10-20krát citlivější než jiné metody sérologické diagnostiky.

Při diagnostice tularemie lze použít test kožní alergie charakterizovaný přísnou specifičností (v souladu s přílohou řádu Výboru pro zdravotnictví a Státního hygienického a epidemiologického střediska v Moskvě č. 437/47 ze dne 28. září 99). Patří k raným diagnostickým metodám, protože se stává pozitivním už od 3. - 3. dne nemoci. Tularin se injektuje intradermálně nebo dermálně (v přísném souladu s příslušnými pokyny) ve střední třetině palmového povrchu předloktí. Výsledky se berou v úvahu po 24, 48 a 72 hodinách Vzorek je považován za pozitivní, jestliže průměr infiltrátu a hyperémie není menší než 0,5 cm, považuje se za negativní výsledek pouze hyperemie, která zmizí po 24 hodinách. Test s tularinem neumožňuje rozlišit nejčastější případy od anamnestických a očkovacích reakcí. Pokud existují kontraindikace k použití kožních testů (zvýšená senzibilizace), uchýlili se k metodě alergické diagnostiky in vitro - leukocytolýzní reakce.

Pomocnou roli hrají bakteriologické metody a biologický vzorek, který lze provádět pouze ve speciálně vybavených laboratořích, která mají povolení pracovat s příčinami tularemie. PCR, která může detekovat specifickou DNA v různých biologických substrátech, je pozitivní v počátečním febrilním období onemocnění, proto je považována za cennou metodu pro včasnou diagnostiku tularemie.

Diferenciální diagnostika

Při diferenciální diagnózy v časné fázi onemocnění, musí být vyloučeno chřipka, tyfus a tyfus, zápal plic, a následně - mor, antrax, ulcerózní nekrotická angina, záškrtu, nespecifická lymfadenitida, tuberkulózu, sepse, malárie, brucelóza, příušnicím, benigní limforetikuloz, infekční mononukleóza.

Pro mor je charakterizována závažnější intoxikací. Ostrý bolest, hustota, nedostatek obrysu, periadenitida, kožní hyperemie, zvýšení lokální teploty jsou charakteristické pro morovou bubo. Morové bubo se zřídka absorbuje a je potlačeno a otevíráno dříve než s tularemií (po 1 a 3 týdnech). Převládající lokalizace bubo v moru je oblast inguinálních a femorálních lymfatických uzlin (s tularemií, jsou méně často postiženy). Vřed s tularemií je méně bolestivý než s moru, nebo obecně bezbolestný. Když moru často hrozivé komplikace a nepříznivý výsledek.

Tularemická pneumonie z moru se vyznačuje nepřítomností krvavého sputa (s výjimkou výjimek). Pacienti s tularemií nejsou nakažliví. Je třeba mít na paměti, že distribuční oblasti mor a tularemie se neshodují.

Nešpecifická lymfadenitida (stafylokoková a streptokoková) je častěji doprovázena lymfangitidou a periadenitidou. Jsou charakterizovány ostrými bolestmi a propláchnutím kůže, časným hnisem (ve srovnání s tularemií). Jejich výskyt obvykle předchází primární purulentní zaměření ve formě panaritu, vředů, karbunků, infikovaných ran, odřenin apod. Horečka a symptomy intoxikace jsou často nepřítomné nebo později se vyskytuje lymfadenitida. Na hemogramu se na rozdíl od tularemie zaznamenává neutrofilní leukocytóza a zvýšení ESR.

Angulární-bubonová forma tularemie se liší od obvyklého bolestí v krku. Tularemie se vyznačuje jednostrannou tonzilitidou; nájezdy na mandlí se podobají záškrtu; po jejich odmítnutí zjistí vřed. Regionální (submandibulární) lymfatické uzliny jsou značně zvětšeny, ale jsou prakticky bezbolestné na palpaci. Bolest v krku je méně intenzivní než u tonzilitidy a nastane později (po 2-3 dnech).

Na rozdíl od záškrtu se angina s tularemií vyznačuje akutnějším počátkem, obvykle jednostrannou lokalizací a zřídka se šíří za mandle. Výsledky laboratorních studií jsou klíčové.

U tuberkulózní lymfadenitidy onemocnění začíná postupně s teplotou v subfebrilu. Lymfatické uzliny jsou husté, bezbolestné, menší než s tularemií.

Vředy na kůži s tularemií se liší od bolesti antraxu, menšího rozsahu, nepřítomnosti černých šupin a otoku okolních tkání.

Tularemická pneumonie se liší od krupavého s méně nárůstem nákazy, mírnější toxikózou a pomalým průběhem.

Pro benigní lymforetikulózu (felinózu), stejně jako pro tularemii, je charakterizována přítomností primárního postižení v oblasti brány infekce a bubo (častěji v oblasti axilárních a ulnárních lymfatických uzlin). Nejdůležitější údaj o kontaktu s kočkou (90-95% pacientů) ve formě škrábanců nebo skusů. Nemoc je benigní, intoxikace není vyslovována.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

V případě suprese bubu se konzultuje s lékařem, pokud jde o pneumonickou formu, u fisthiologa, v případě okuloglandulární formy, u oftalmológa.

Příklad formulace diagnózy

A21.0. Ulceroglandulární tularemie mírné závažnosti, akutní průběh onemocnění.

Léčba tularemie

Pacienti s podezřením na tularemii jsou hospitalizováni z klinických důvodů. Okna v odděleních by měla být uzavřena mřížkou, aby se zabránilo přenosu infekce.

V akutním období potřebují pacienti odpočinek na lůžku a dobrou výživu obohacenou vitamíny. Velká péče je důležitá. Lékařský personál by měl zajistit dodržování hygienických a hygienických pravidel a současnou dezinfekci provádět pomocí 5% roztoku fenolu, roztoku chloridu rtuťnatého (1: 1000) a dalších dezinfekčních prostředků.

Hlavními etiotropními léky jsou aminoglykosidy a tetracykliny (standardní léčba).

Streptomycin je předepsán 0,5 g dvakrát denně intramuskulárně a v případě plicní nebo generalizované formy 1 g dvakrát denně. Gentamicin se užívá parenterálně v dávce 3-5 mg / kg denně v 1 až 2 dávkách; amikacin - 10-15 mg / kg / den ve 2-3 dávkách.

Při včasné léčbě bubonových a ulceračně-bubonových forem mírné tularemie je perorální podávání doxycyklinů v denní dávce 0,2 g nebo tetracyklin 0,5 g čtyřikrát denně. Tetracykliny nejsou předepsány těhotným ženám, dětem do osmi let, osobám s poruchou funkce ledvin, játrem, těžkou lymfopenií.

Druhá řada antibiotik obsahuje cefalosporiny III generace, rifampicin, chloramfenikol, fluorochinolony, používané ve věkových dávkách. V současnosti je při léčbě tularemie ciprofloxacin považován za alternativní léčivo k aminoglykosidům.

Doba trvání léčby antibiotiky je 10-14 dní (až do 5-7. Dne normální teploty). V případě recidivy je předepsáno antibiotikum, které nebylo užíváno během první vlny onemocnění, zatímco se prodlužuje průběh antibiotické terapie.

Při výskytu kožních vředů a bubů (před výskytem hnojení) se doporučují lokální komprese, masti, termické postupy, ohřev solluxem, modré světlo, křemen, ozařování laserem, diatermie.

V případě suprese bubu, výskytu výkyvů je nutný chirurgický zákrok: otevření lymfatické uzliny širokým řezem, vyprazdňování z hnisových a nekrotických hmot a vyčerpání. Otevřete vezikul nebo pustulu v místě hmyzího skusu by neměl být.

Patogenetická terapie včetně detoxikace, antihistaminik a protizánětlivých léků (salicyláty), vitamínů a kardiovaskulárních léků se provádí podle indikací. Pokud jsou oči poškozené (oční bubonová forma), musí být promyty 2-3x denně a nastřikovány 20-30% roztoku sodné soli kyseliny sulfakylové; v případě bolesti v krku, opláchnutí nitrofuralem, je předepsán slabý roztok manganistanu draselného.

Pacient může být během týdne vyloučen z nemocnice za normální teploty, uspokojivého stavu, zjizvení kožních vředů, snížení pohyblivých a bezbolestných lymfatických uzlin na velikost fazole nebo švestkového kamene. Sclerosis bubo se nepovažuje za kontraindikaci k vypouštění. Pacienti, kteří měli abdominální formu, jsou vypouštěni při stabilní normální teplotě po dobu jednoho týdne nebo více, normální funkce gastrointestinálního traktu. Výtok pacientů, kteří se zotavili z oční dutiny, se provádí po konzultaci s oftalmologem. Při vyloučení pacienta po plicní formě tularemie je nutné provést rentgenový nebo hrudní rentgen.

Tularemie prognóza

Prognóza často se vyskytujících forem onemocnění je příznivá a u plicních a generalizovaných forem je závažná. Úmrtnost nepřesahuje 0,5-1% (podle amerických autorů 5-10%).

Během období obnovy může trvat typická dlouhodobá horečka, astenický syndrom, zbytkové účinky (zvětšené lymfatické uzliny, změny v plicích). U řady pacientů je schopnost pracovat pomalu obnovena, což vyžaduje lékařskou práci.

Klinické vyšetření

Neexistuje konsensus ohledně provádění dispenzárního pozorování. V současném nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 125 ze dne 04.14.99 není nutnost dalšího sledování specifikována, ale kvůli možnosti pozdních relapsů doporučuje řada autorů stanovit dispenzární pozorování pacientům, kteří byli nemocní 1,5-2 let.

Opatření na prevenci tularemie

Specifická prevence

Základem specifické profylaxe je očkování osob starších než sedm let, kteří pobývají nebo pracují na území, které je pro tularemii endemické. Aplikujte živou suchou tularemii vakcínu vyvinutou B.Ya. Elbert a N.A. Guysky. Na 5-7 a 12 až 15 dnech se posuzuje intenzita imunity. Je-li výsledek záporný, provede se opětovné očkování. Stav imunity u očkovaných osob je kontrolován pět let po očkování a následně jednou za dva roky. Revakcinace se provádí s negativními výsledky imunologických (alergických nebo sérologických) reakcí. Potřeba očkování je určena územními středisky Státního hygienického a epidemiologického dozoru na základě analýzy epidemiologické situace na území pod jejich jurisdikcí. Rozlišujte mezi plánovanými a neplánovanými (pro epidemické indikace) očkování.

Stav imunity v populaci je určen náhodným testováním dospělé populace v produktivním věku pomocí alergických nebo sérologických metod: RA, PHA, ELISA. Revakcinace se provádí na úrovni IIP pod 70% v loukách na loukách a méně než 90% v ložiskách lužních bažin a také u epidemických indikací.

Nešpecifická profylaxe zajišťuje kontrolu přírodních ložisek tularemie, včasnou detekci epizootií u divokých zvířat a opatření proti deratizaci a dezinsekci.

Ve vodním záblesku je zakázáno používat neupravenou vodu a koupat se a při dobrém nakažení vody proveďte opatření k čištění studny z těl hlodavců a dezinfikujte vodu.

Pokud se doporučuje použít hrozbu přenosné infekce k použití repelentů, ochranných oděvů, omezeného vstupu neočkované populace do znevýhodněných oblastí.

Pro prevenci komerčních infekcí je vhodné používat rukavice při odstraňování kůže z mrtvých hlodavců a dezinfekci rukou. Provádějte činnosti pro dezinfekci a dezinfekci v skladových skladech. Opatrné tepelné ošetření masa (například zajíce maso) je zapotřebí před jejím konzumováním.

Při sekání sena a mlácení chleba používají konzervované sklenice a ochranné masky.

Mezi obyvatelstvem okresů postižených tularemií je nutné provést systematickou vysvětlující a sanitárně-pedagogickou práci.

Osoby, které jsou v kontaktu s pacientem, nejsou izolované, neboť nemocní nejsou infekční. V krytu pacienta provádějte dezinfekci.

Přečtěte Si Více O Výhodách Produktů

Sušené ostružiny - užitečné skořápky sbírek pro zimu bez cukru.

Sušené borůvky - co sklizně na zimu je snadnější než sušené bobule? Sušení bobulí je nejjednodušší a nejsnadněji se připravit na zimu. V lingonberry je všechno léčivé - a listy a bobule.

Čtěte Více

Bream: popis, složení, obsah kalorií, výhody a vlastnosti treska, treska ve vaření

Bream je velmi oblíbená ryba v Rusku, patří do rodiny Karpovů a malí zástupci tohoto druhu se nazývají podleschiki.Popis a vlastnosti treskaExistují 2 druhy chleba: poloprůchod (stříbro) a obytný (bronz).

Čtěte Více

Fenykl nebo sladký anýz: rysy růstu

Výsadba, hnojení, čištěníFenikel je vytrvalá rostlina s fusiformním, masitým kořenem. Květené rostliny padnou v srpnu, plody dozrávají v září nebo říjnu.V závislosti na půdních a klimatických podmínkách může být fenyklička pěstována jako roční / dvouletá rostlina.

Čtěte Více